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東方網(wǎng)記者劉輝8月1日?qǐng)?bào)道：《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》昨天印發(fā)，以9方面28項(xiàng)措施協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，鼓勵(lì)生物醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新，通過將更多優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥械納入基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)支付范圍，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性，讓患者受益。同日，上海市醫(yī)保局會(huì)同多部門共同舉辦新聞通氣會(huì)，解讀《若干措施》的主要內(nèi)容。

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出臺(tái)28條措施

《若干措施》重點(diǎn)措施分九方面，共28條：

一是在多方合作加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給方面，提出2條措施，重點(diǎn)包括推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品目錄與基本醫(yī)保目錄有機(jī)銜接，支持將創(chuàng)新性強(qiáng)、療效確切、臨床急需的創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險(xiǎn)支付范圍。

二是在數(shù)據(jù)賦能支持商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)方面，提出2條措施，重點(diǎn)包括搭建大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室，推進(jìn)信息共享，支持符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司在合規(guī)、安全基礎(chǔ)上依法利用大數(shù)據(jù)開展測算，科學(xué)精準(zhǔn)定價(jià)等。

三是在優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠、提升服務(wù)滿意度方面，提出2條措施，重點(diǎn)包括在確保數(shù)據(jù)安全和保護(hù)個(gè)人隱私前提下，推進(jìn)使用醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用于商保產(chǎn)品理賠過程的“快賠”“直賠”“主動(dòng)賠”，推進(jìn)高端醫(yī)療險(xiǎn)直接結(jié)算等。

四是在加大購買商業(yè)健康保險(xiǎn)政策支持力度方面，提出5條措施，重點(diǎn)包括鼓勵(lì)企業(yè)用足用好稅優(yōu)政策，鼓勵(lì)商保公司開發(fā)稅優(yōu)保險(xiǎn)產(chǎn)品，在“隨申辦-保險(xiǎn)碼”建設(shè)醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金購買產(chǎn)品專區(qū)，拓展藥品責(zé)任險(xiǎn)至臨床使用環(huán)節(jié)，研究探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥械產(chǎn)品保費(fèi)補(bǔ)貼政策等。

五是在建立基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管合作機(jī)制方面，提出2條措施，重點(diǎn)包括利用基本醫(yī)保數(shù)據(jù)和監(jiān)管手段支持商保機(jī)構(gòu)降低賠付風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)發(fā)展健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)等。

六是在做優(yōu)做強(qiáng)“滬惠?！逼放品矫妫岢?條措施，重點(diǎn)包括加大推廣力度，鼓勵(lì)市民購買，優(yōu)化保障責(zé)任和免賠額設(shè)置，優(yōu)先推薦本市生物醫(yī)藥“新優(yōu)藥械”產(chǎn)品納入“滬惠保”特藥目錄，提升各環(huán)節(jié)全流程效率等。

七是在完善創(chuàng)新藥械價(jià)格形成機(jī)制方面，提出4條措施，重點(diǎn)包括積極爭取國家有關(guān)部門更多扶持，優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行期內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)機(jī)制，完善新醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)備案措施等。

八是在加快創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用方面，提出4條措施，重點(diǎn)包括開通創(chuàng)新藥掛網(wǎng)“綠色通道”，重申取消醫(yī)院不合理限制，加大對(duì)創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付和掛網(wǎng)支持等。

九是在加大創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付支持方面，提出4條措施，重點(diǎn)包括支持創(chuàng)新藥參與國家藥品目錄談判，在支付方式改革方面對(duì)創(chuàng)新藥械予以傾斜，推廣電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)應(yīng)用，促進(jìn)國家談判創(chuàng)新藥快速落地等。

《若干措施》解讀

既要“?；尽?，又要“多層次”

“上海基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余相對(duì)充足，為市民基本醫(yī)療需求提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是多層次醫(yī)保體系的重要組成部分。引導(dǎo)并支持商業(yè)健康保險(xiǎn)充分發(fā)揮好補(bǔ)充保障作用，將有效推動(dòng)上海多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)?！鄙虾Ｊ嗅t(yī)療保障局局長夏科家在通氣會(huì)上表示，醫(yī)保部門既要立足“?；尽保忠龠M(jìn)“多層次”，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等，這些相互補(bǔ)充，形成完整醫(yī)療保障體系。

“國家基本醫(yī)保強(qiáng)調(diào)的是公平可及，創(chuàng)新藥械由于多種因素還未能進(jìn)入其中，同時(shí)臨床上又具有一定的必須性時(shí)，可以通過商業(yè)健康保險(xiǎn)來覆蓋和支付，這也體現(xiàn)了醫(yī)療需求的公平和效率的相結(jié)合?！睆?fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳文分享了自己的觀點(diǎn)。“這個(gè)機(jī)制非常有利于產(chǎn)業(yè)研發(fā)出來的新產(chǎn)品，能夠首先通過這樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋，然后再進(jìn)入到我們的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，所以起到了一個(gè)多元銜接情況下的覆蓋。”

此次《若干措施》的發(fā)布，對(duì)于老百姓、企業(yè)端，都有著非常重要的意義。百濟(jì)神州副總裁黃藝鳳表示，自己聽到這個(gè)信息非常地振奮，因?yàn)樗w現(xiàn)了上海市對(duì)于創(chuàng)新生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的重視和支持，給了創(chuàng)新醫(yī)藥行業(yè)積極利好的明確預(yù)期。“這讓我們創(chuàng)新藥企業(yè)更有底氣去積極投入，以研發(fā)出全球品質(zhì)的利民好藥。”

探索可復(fù)制可推廣“上海方案”

近年來，上海商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，產(chǎn)品種類不斷豐富，人群覆蓋面大幅提升，保險(xiǎn)保障力度持續(xù)加大。國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局副局長曹光群介紹，以“滬惠?！睘槔?，兩年來覆蓋近1400萬人次，累計(jì)賠付超12億元，惠及近47萬人次，其中單人累計(jì)賠付的金額最高達(dá)100萬元。2023年“滬惠?！蓖侗Ｈ藬?shù)超600萬。這次《若干措施》28條新政中，有16條就涉及促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)規(guī)范發(fā)展。

曹光群也透露，下一步將指導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)抓緊抓好試點(diǎn)項(xiàng)目落地實(shí)施，積極開發(fā)“市場所需、群眾所盼、定價(jià)精準(zhǔn)”的普惠保險(xiǎn)，鼓勵(lì)在創(chuàng)新藥械多元支付方面先行先試，進(jìn)一步完善以百萬醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)、特藥險(xiǎn)等為代表的保障體系，帶動(dòng)靶向、免疫藥物等先進(jìn)藥品以及先進(jìn)療法的應(yīng)用，探索形成可復(fù)制可推廣的“上海方案”。

另據(jù)介紹，今年，上海有5款商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品將在上海保險(xiǎn)碼上線，可使用醫(yī)保個(gè)賬購買，其中正在設(shè)計(jì)中的一款特藥險(xiǎn)，就覆蓋了六、七十種特藥。舉個(gè)例子，已上市了兩款CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品，定價(jià)均達(dá)到120萬元，其適應(yīng)癥領(lǐng)域每年全國新發(fā)約1.3萬病例。受限于個(gè)人支付能力，大批適用該療法的人群，根本用不起。截至去年底，應(yīng)用該療法的僅500人左右。本次《若干措施》就從支付端形成多方共擔(dān)的支付機(jī)制，為老百姓減負(fù)。

創(chuàng)新藥械如何及時(shí)入院落地應(yīng)用？上海市衛(wèi)生健康委副主任虞濤透露，下一步上海將引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步簡化創(chuàng)新藥械入院流程，大力增加創(chuàng)新藥械臨床使用。市衛(wèi)生健康委第一時(shí)間將創(chuàng)新藥械產(chǎn)品目錄推送給全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需求“應(yīng)配盡配”，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新藥械配備動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。同時(shí)加快推進(jìn)創(chuàng)新醫(yī)療器械臨床應(yīng)用和加強(qiáng)宣傳推廣等。

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