學(xué)生

姓名

性別

現(xiàn)就讀年級(jí)

（如實(shí)填寫(xiě)，否則影響學(xué)籍的轉(zhuǎn)入）

（

）升（

）

全國(guó)學(xué)

籍號(hào)

學(xué)籍狀態(tài)

□在讀； □畢業(yè)、結(jié)業(yè)； □其他

轉(zhuǎn)出學(xué)校全稱(chēng)

省 市（地） 縣（區(qū) ） 學(xué)校

監(jiān)護(hù)人

稱(chēng) 謂

姓名

工作單位（非必填項(xiàng)）

本市聯(lián)系電話

父親

母親

第一監(jiān)護(hù)人

戶(hù)籍地址

第一監(jiān)護(hù)人

持證情況

上海市居住證

有□

無(wú)□

監(jiān)護(hù)人積分達(dá)標(biāo) □是

□否

本區(qū)戶(hù)籍

戶(hù)籍地址

戶(hù)籍所屬

街道 居委

非 本區(qū)戶(hù)籍

外省市戶(hù)籍地址

本區(qū)居住地址

本區(qū)居住地所屬

街道 居委

產(chǎn)權(quán)房 □ 是 □否

轉(zhuǎn)學(xué)原因

監(jiān)護(hù)人（簽名）：

年 月

日

監(jiān)護(hù)人承諾

本人承諾提供的資料均真實(shí)有效，若發(fā)現(xiàn)事實(shí)與資料不符，本次申請(qǐng)作廢。

監(jiān)護(hù)人（簽名）：

填寫(xiě)至此處即可

查驗(yàn)人

復(fù)核人

擬安

排學(xué)校

審核意見(jiàn)